验尸官发现，“医学证明”一词的混淆和模糊的转移政策是导致塔姆沃思一名母亲死亡的原因之一。

副州验尸官丽贝卡·霍斯金 (Rebecca Hosking) 裁定，42 岁的艾莉森·贝利 (Allyson Bailey) 因肺炎并发症和医务人员开的镇静药物毒性而死亡。

验尸官还发现，将贝利女士从塔姆沃思基地医院的重症监护室（ICU）转移到附近的班克西亚精神卫生护理室是“不恰当的”。

2020 年 7 月 7 日，在贝利女士被非自愿转移到该机构几个小时后，她被发现失去意识，并在班克西亚病房的一个僻静房间里去世。

被认为是“难缠的病人”

验尸官助理律师艾玛·沙利文 (Emma Sullivan) 在 7 月份的调查中表示，贝利女士在去世前的两年内曾 50 多次前往塔姆沃思基地医院。

贝利女士患有药物滥用障碍，经常变得暴力，并且无法控制自己的身体。

塔姆沃思基地医院高级重症监护专家盖恩·斯科特告诉验尸官：“贝利女士是我职业生涯中见过的最难缠的精神病患者。”

斯科特医生否认他已为贝利女士的转院提供了医学许可。

与斯科特医生提供的证据相反，安德鲁·克利夫特医生在调查中表示：“我对（医疗许可）记忆犹新”。

由于相信贝利女士的行为不是由疾病引起的，因此医生批准她转入精神健康科进行临床治疗。

塔姆沃思的精神病顾问医生克莱夫·斯坦顿 (Clive Stanton) 在贝利女士入院当天没有上班，但他提供的证据表明，他不会接受她进入精神病科。

治安法官霍斯金发现沟通出现了问题。

“（贝利女士的）调职是不合适的，应该进行更多的协商，”她说。

“她没有被正确诊断为肺炎。”

治安法官霍斯金建议亨特新英格兰地方卫生区 (HNELHD) 审查其护理转移政策以及治疗急性行为障碍患者的指南。