ACT 验尸官 Ken Archer 发现 El-Cheikh 先生在“错误的临床判断”中死于医院急诊室。

验尸官的调查结果详细说明了 El-Cheikh 先生是如何心脏骤停并且无法苏醒的。他的死因是脾切除引起的肺炎链球菌败血症。

作为死因的一部分被咨询的专家们对 El-Cheik 先生在他去世前的几个小时内受到的待遇提出了高度批评。

调查发现，从一开始就有许多迹象表明 El-Cheikh 先生被转移到重症监护室 (ICU)，但工作人员没有这样做。

验尸官阿切尔描述了医院的系统性失误，包括人员配备不足、败血症治疗不力、对接触传染病医生的无理限制，以及阻止员工升级病人护理问题的文化。

来自珀斯的传染病医生 Astrid Arellano 博士作为独立专家协助调查，并表示 El-Cheikh 先生的病情应该导致“迅速转诊并转移到 ICU”。

“El-Cheikh 先生在到达急诊室时是一名重病患者。他患有严重的乳酸性酸中毒，仅此一项就足以预示死亡。这也是重病的征兆，”Arellano 博士说。

她补充说，El-Cheikh 先生的心脏骤停是一个“可预见的结果”。